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界面新闻编辑 | 谢欣
9月中旬，基于伪造病历、造假CT检查项目来骗取医保基金支付的实名举报，无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题引发国内舆论剧烈关注。随后，国家医保局火速进驻该院开展专项飞行检查，并同期派出20个检查组进驻江苏无锡下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。
而在9月27日，据国家医保局官方公众号，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。具体而言，这是一项将对医保资金使用及结算过程中的全部经手人员展开驾照式积分管理的举措，目的是进一步提升国内医保基金监管的精细化管理程度。
同日上午，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会。国家医保局基金监管司司长顾荣表示，国家医保局基金监管司此前查处了大量违法违规的案件，由于只能处理到机构，不能处理到个人，使得个人的违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保的案件，“有些人没有被打痛，稍微改头换面就重操旧业”。
顾荣同时介绍，类似于无锡虹桥医院这类的欺诈骗保行为，将记10-12分，甚至有可能一次性记满12分。目前，无锡市医保局依规已与无锡虹桥医院解除医保服务协议；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。
定位到人和驾照式积分是关键
国家医保局基金监管司司长顾荣在回复记者提问时表示，医保支付资格管理制度是一项新制度，是加强医保基金监管长效机制建设的一项探索和关键性举措。具体而言，它将对医保基金使用的相关人员加强管理，对定点医药机构的相关人员实行驾照式积分，从而实现动态精细化的管理。
这其中，对相关人员加强管理和建立驾照式积分举措是两大关键动态。
顾荣表示，国家医保局基金监管司此前查处了大量违法违规的案件，由于只能处理到机构，不能处理到个人，使得个人的违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保的案件，“有些人没有被打痛，稍微改头换面就重操旧业”，未来的医保支付资格管理制度，正是将监管对象由定点医药机构延伸到医务人员。
进一步而言，定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员将主要包含两类：一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；第二类是，定点零售药店的主要负责人及药品经营许可证上的主要负责人。前述两类人员都是医保资金使用过程中的经手人员，也都将被管理的对象。
在积分管理方面，所谓“实施动态积分管理”，即是在医保部门监管工作中，如发现相关人员涉及到违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分举措，它也将参照“驾照扣分”机制。具体而言，对相对较轻的问题，记1-3分；重一点的问题，记4-6分；更严重的问题，记7-9分；最严重的问题，比如像无锡虹桥医院这类欺诈骗保行为，将记10-12分，甚至有可能一次性记满12分。
与记分举措相配套的是，若是在一个自然年度内积分达到9分，将暂停其医保支付资格1-6个月，期内提供服务发生的医保费用将不予结算，急救和抢救除外；若是一个自然年度内积分达到12分，将终止其医保支付资格，期内提供服务发生的医保费用也将不予结算。
另外，在积分达到12分这类结果中，也将分为两种情况。一是由于一些小的违规行为累计积分积到12分，那将自终止之日起，一年内不得再次登记备案；另一种是一次性记满12分，则将终止之日起，三年内都不得再次登记备案。备案是为了获得医保资金使用支付资格。
顾荣还表示，除了前述两大举措，医保支付资格管理制度还有三项措施。
一是将实现全国联网联动，也就是一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施，在一个区域被积分处理的相关的信息会在全国共享。
二是将加强三医协同，医保支付资格管理制度将会是加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手，医保部门将把记分和暂停终止人员的相关情况通报卫健部门和药监部门，尤其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
三是将建立一人一档，从长远考虑，为定点医药机构相关人员建立一人一档的医保诚信档案，每个人都将获得唯一身份代码，如同个人身份证一样，终身唯一，不随户籍地址、居住地址迁移而变化，将伴随相关人员整个职业生涯，这将改善过往监管工作中无法精准监管到人的突出难题。
注重宽严并进、允许地方分步骤实施
另外，针对广大医务人员关心问题——如何在制约违法行为的同时，避免过度处理和无上积极性，顾荣表示，医保部门和医务人员的根本目标一致，是为了保障人民群众生命健康，医保部门建立这项制度不是为了罚款，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中一支笔，不断走向自律，促进医保基金的规范合理使用。
因此，在制定制度设计过程中，特别重视宽严相济原则，也重视体现教育为主、惩戒为辅的导向。
顾荣介绍称，在前期的征求意见的过程中，广大医务人员都普遍认为建立，医保支付资格管理制度很有必要，但是也有一些担忧，例如，处理范围是否过大，能否做到实事求是，如何保护积极性等。因此，根据前期征求意见、反映情况及建议，医保支付资格管理制度也进行了一些优化，具体有五点。
一是限定范围，避免处理面过大，记分的范围将限定在所在机构且受到行政处罚或受到相对较重的协议处理之后，才对相关的责任人员予以记分。
二是坚持是谁的问题就处理谁，防止误伤，对明确有违法违规行为负有责任的相关人员才给予予以记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少计分。
三是采取梯度式计分的方式，区分性质，分类处置。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多的是一种警示的作用，不会对医务人员的医疗服务行为产生实质性的影响。
四是畅通异议申诉的渠道，健全争议处理机制，强调要尊重医学，尊重规律，实事求是。对于一些异议和争议，更要依法维护医务人员的权益，强调把专业的问题交给专业人士解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家同行评议作用，确保公平、公正、合理。
五是鼓励改正，建立修复机制。指导意见里面明确，定点医药机构，医保经办机构应当及时与暂停/终止医保支付资格的人员开展谈话提醒，组织政策法规和医保知识的学习，对积极改正的主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免积分，缩短暂停或终止期限等修复措施。
此外,为了确保这项制度平稳有序落地，指导意见也明确了三个允许,不一刀切和齐步走。具体而言，一是允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理；二是允许地方在指导意见框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；三是允许省级医保部门在省内选取部分地市先行开展试点，在总结试点经验的基础上再在全省推开。
解决无法“监管到人”“处罚到人”难题
从政策背景来看，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为却仍屡查屡犯、屡禁不止。
例如，近日遭举报并让国家医保局派出飞行检查组的无锡虹桥医及其法定代表人、实控人王为民正是医院层面的骗保惯犯。
界面新闻曾报道，二甲综合民营医院无锡虹桥医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。其中，多名患者CT影像几乎一样，一台机器1分钟竟能做2次核磁共振。
该院法定代表人、实控人王为民的其他旗下多家医院也多次因涉及违规医保基金使用遭处罚。
其中包括：2022年至2023年期间，上海健桥医院、温州建国医院数次因医保基金使用问题被罚，原因包括过度检查、重复收费、超标准收费等。2024年1月，深圳港龙医院因产科护士未落实查对制度，以致孕产妇冒领婴儿出生证明被罚。2024年8月，昆山虹桥医院则被立案调查。此前，网传该院“低消7000元”。
整体来看，现行相关政策对医保基金欺诈骗取行为的行政处罚规定较多，一般是追回骗取的医保基金数额，并实施一定的罚款，但在实践过程中经常呈现处罚力度轻、违规人拖延行政处罚、执行不彻底等现象，处罚效果并不满意。
无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因之一。另外，医保基金欺诈骗取行为不仅涉及医保定点医院的医护人员，也涉及医保定点药店的工作人员。
目前，连锁药店骗保是整治的新侧重点。随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众，但这也成了骗保的重灾区。
在医保定点药店方面，被国家医保局约谈的一心堂也是突出案例。界面新闻曾报道，三年内，一心堂违规使用医保基金超千万。
界面新闻还曾分析，被医保局点名约谈的一心堂具体套取医保基金的方式，这并非一心堂首次被曝违规使用医保基金。2018年，央视《经济半小时》栏目报道三亚市一心堂连锁药店出现医保卡消费者购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。
随后，一心堂发布公告承认，公司所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象，公司所属海南一心堂医保支付管理上存在一定漏洞。当时，一心堂海南子公司涉及不合规刷卡次数共9716次，涉及金额合计65.8万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。
另外，需要说明的是，在今日召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会之前，国内已经开展了一系列的实践和探索。
例如，2019年，上海市医保局在就联合市卫生健康部门，出台了定点医疗机构医务人员违规行为记分相关的管理办法。2021年，上海市医保局又联合市药监部门出台了定点零售药店相关人员违规行为记分的管理办法。
在国家医保局召开的新发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉提出，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，也充分吸收了各方面的成功经验。从国际上看，美国、德国、法国等不少国家都有通过医保支付管理规范医生诊疗行为的相关举措和做法。
近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。前述地方出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医疗服务行为取得良好效果。
其中，有些定点医疗机构还把医师的记分管理和绩效考核，职称晋升评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。国家医保局在总结实践经验基础上，形成国家层面的定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是新形势下加强医保基金监管的重要内容。
此外，据国家医保局有关负责人介绍，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。
